沪惠保：高赔付率背后的博弈与思考

元描述： 沪惠保作为上海城市定制型商业补充医疗保险，以低保费、广覆盖、高保额的特点，在保障“老百姓”基本医保之外的自费医疗需求方面发挥重要作用。本文深入探究沪惠保高赔付率背后的策略与风险，以及对创新药械发展的推动作用，并分析其可持续性发展面临的挑战与机遇。

引言： 创新药械的井喷式发展，让“支付难”和“进院难”成为困扰患者和医药企业的一大难题。作为我国人口老龄化程度最高的城市，上海率先推出“沪惠保”，以期在基本医保之外，构建起多层次的医疗保障体系，探索创新药械发展与民生福祉之间的平衡点。沪惠保以其高赔付率和高续保率，在保障患者权益的同时，也为创新药械的市场拓展提供了助力。但高赔付率的背后，是复杂的博弈和可持续性的考验。

沪惠保：高赔付率的策略与风险

沪惠保自2021年推出以来，以其高赔付率（80%~90%）和高续保率（约80%）在全国同类产品中脱颖而出。这背后有哪些策略和风险？

1. 惠民属性与保险本源的平衡：

沪惠保作为准公共产品，注定不会成为一个商业利润丰厚的项目。高赔付率体现了其惠民属性，但也面临“赔穿”的风险。上海医保局认为，沪惠保应该聚焦在自费医疗保障需求，尤其是在重特大疾病的自费医疗保障需求方面。

2. 参保率的稳定性：

沪惠保的参保率在2022年和2023年略有下降，但2024年恢复增长，达到640万人。稳定的参保率是惠民保可持续发展的关键。上海的经验表明，科学的产品设计、合理的定价以及允许医保个人账户历年结余资金扣缴等措施，有助于维持稳定的参保率。

3. 产品保障的持续性：

沪惠保的保障责任稳中有增，免赔额不断降低，同时对既往症患者也提供保障，这有助于提高惠民保的吸引力。但随着保障责任扩大，保费规模总体稳定，沪惠保能否持续保持高赔付率，需要进一步观察。

4. 经营风险的控制:

惠民保作为短期健康险，经营结果容易出现波动，需要保司具备更高的经营专业性。上海医保局通过与保险公司建立共保体机制，对产品设计、赔付责任、免赔额等进行动态调整，有效控制了经营风险。

沪惠保：对创新药械发展的影响

沪惠保在保障患者权益的同时，也为创新药械的发展提供了重要的推动作用。

1. 特药保障范围的不断扩大：

沪惠保的特药目录从2021年的15种地产药品扩展到2024年的41种国内已上市创新药，并涵盖了上海市科委制定的“新优药械”清单上的所有创新产品，实现了对创新药械的全覆盖支付保障。

2. 提升创新药械的可及性：

沪惠保为患者提供了保障，有效降低了创新药械的支付门槛，提升了创新药械的可及性，使患者能够享受到更先进的治疗方案。

3. 激发医药企业的创新动力：

沪惠保对创新药械的保障，为医药企业提供了更广阔的市场空间，激发了其创新动力，推动了医药行业的持续发展。

沪惠保：可持续发展的挑战与机遇

沪惠保的成功运行，为全国其他城市提供了借鉴和参考，但也面临着一些挑战：

1. 医保个账改革的影响：

医保个账改革可能会减少医保个账资金余额，这对惠民保的销售和推广带来一定压力。上海医保局表示，目前沪惠保使用个账投保对基金本身影响较小，但未来需要密切关注医保个账改革的影响。

2. 年龄结构的优化：

沪惠保需要吸引更多年轻、健康人群，以降低因大量非标体投保带来的运营风险。上海目前正在借助税优政策，鼓励企业为员工购买商业健康保险，这将有助于改善参保人群的年龄结构。

3. 保障责任的平衡：

沪惠保需要在保障责任和保费之间取得平衡。在低保费下，沪惠保的保障责任拓展空间有限，需要探索新的模式，例如推出更高阶款的产品，增加一些保障责任。

4. 多层次保障体系的完善：

沪惠保需要与基本医保、商业健康保险等其他医疗保障体系有效衔接，构建起多层次的医疗保障体系。上海正在探索医院、医生与多层次赔付机制的有效衔接，以进一步提高医疗保障体系的效率。

常见问题解答

1. 沪惠保的赔付率为何如此高？

沪惠保的定位是商保中的基本层，以低保费、广覆盖、高保额为特点，旨在为参保人提供基本保障。高赔付率体现了其惠民属性，但也面临着可持续性的挑战。

2. 沪惠保的参保率如何保证？

沪惠保允许医保个账扣缴、个账家庭共济、自动续保以及税优政策等，这些措施都有助于提高参保率。

3. 沪惠保如何支持创新药械发展？

沪惠保将创新药械纳入特药保障范围，并提供相应的赔付，提升了创新药械的可及性，为医药企业提供了更广阔的市场空间。

4. 沪惠保的未来发展方向是什么？

沪惠保将继续完善产品设计，优化保障责任，扩大特药保障范围，并与基本医保、商业健康保险等其他医疗保障体系有效衔接，构建起多层次的医疗保障体系。

5. 高赔付率的惠民保如何实现可持续发展？

沪惠保在保障责任和保费之间取得平衡，并通过与保险公司建立共保体机制，对产品设计、赔付责任、免赔额等进行动态调整，有效控制了经营风险。

6. 惠民保是否会成为创新药械推广的重要力量？

惠民保可以为创新药械提供一定的市场推广助力，但其总体支付能力有限，需要与其他医疗保障体系配合，才能更好地推动创新药械的发展。

结论

沪惠保以高赔付率和高续保率，在保障患者权益的同时，也为创新药械的发展提供了助力。但高赔付率的背后，是复杂的博弈和可持续性的考验。未来，沪惠保需要继续探索新的发展模式，优化产品设计，完善保障体系，以实现惠民与可持续发展的双赢。